导读:
drg的“威力”究竟有多大比“4+7”还大
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文|柳志梅
引入drg就是为了控制医疗费用不合理增长,对医院成本增长有一定遏制作用,将倒逼医院成本管控。现行按项目支付的方式导致医院提供的医疗服务越多,医保支付就越多,事实上是在鼓励医院增加服务。drg实施后,医保对某个病组的病人“明码标价”,超额部分需要医院自负,如有结余可留用。这样一来,医院不得不加强医疗质量管理,合理利用医疗资源,主动降低成本,缩短患者住院天数,减少诱导性医疗费用支付。这将给医院管理带来一场变革,促进医院质量管理、经济管理、信息管理等,提高运行效率。
drg的推行,可以促使供方兼顾成本和质量,可以倒逼医院改革。医院为了获得基于真实明确的诊断,以及合理的成本测算的补偿,必须开展标准化临床路径和信息化建设。反过来又会帮助支付方更加客观、科学、精准、动态地调整付费标准和实施有效监管。
drg有一系列评价指标,常见的有drg组数、疾病困难指数、时间消耗指数、费用消耗指数等。这些指数可以定量地横向和纵向去衡量一个医院、一个专科、甚至一个医生的能力。如a医院能收治700病组病人,b医院能收治500病组病人,我们会说a医院的疾病收治能力更强,而不是简单地通过医院的等级和口碑来粗放地判断。这四个指标也可以评价医生和临床科室的服务能力。据了解,目前很多三甲医院已经定期对每个科室做这四个指标的评估,通过环比或同比数据的变化,来给科室做改进服务的参考。
可以预见,drg实施之后,将减少大处方、大检查行为,增强医院学科交互。drg的同组病人有很多相似的并发症,对相关学科的交互有促进作用。drg也将促进医生重视病案首页填写。如果病案首页填写不准确或者信息缺失,直接影响后续的医疗支付。因此drg实施之前,培训医生如何准确、完整地填写病案首页是一项重点工作。
drg实施后,可能会出现医院夸大患者病症以获取更高的医保支付的情况,如病人的病情处于模棱两可的分组状态,医院倾向于将其归纳到比较重的一个drg组。
drg对医疗创新也会有影响,因为医疗技术创新需要投入,会增加医院成本。如果鼓励医院持续开发新技术、引进新项目,需要顶层设计。
医院用药数量、金额双双下降,医药行业短期承压
近年,随着公立医药改革的深度推进,药品零加成、两票制全面推广, 4+7带量采购试点扩面已成定局,医院和医生收入对药品销售的依赖度降低,药企利润空间减少。而drg将是药企面临的又一重大冲击,被业内称为是“比4+7集采威力更大的核弹”!一系列政策的叠加将釜底抽薪,重创大多数药企!
当drg全面开展后,整个医药行业结构会发生巨大变化,安全无效的神药、恶意更改剂型与规格报高价的老药,大量辅助用药与价高而效果存疑的中药注射剂等将遭受重创,一些低水平,以回扣开路的药企将批量死亡。为了追求治疗效益,未来医疗机构会越来越关注药物经济学的数据。在安全性、有效性和经济性综合评估中得分越高的药品,在医院终端会更有竞争力。政策再一次指引企业往创新药和高端仿制药方向发展。
一直以来,药企只希望多在医院卖药,一是通过回扣诱导医生多处方,长处方;二是通过很多药品在实际使用中的浪费获益。而drg实施后医院受制于收入相对恒定,必须考虑收益,而不仅是收入,扩大销售并不一定对医院有利,要更科学合理地选择检查与治疗方案,减少药物滥用,从根源上避免小病大治、过度医疗。
短期内,受影响的主要是手术用药,此前在临床上过度使用的抗生素、营养用药和糖皮质激素类用药、辅助用药、中药注射剂等将有可能会逐步回归正常使用量。有学者将安徽省样本医院2011年-2014年期间的1695例胆囊结石合并急性胆囊炎患者依据按服务项目付费940例和按病种付费755例分组统计。结果显示,两组病人住院费用构成比中排在前三位的均为药费、手术费及材料费,其中,按病种付费组的药费、其他费用占总费用的构成比均低于按服务项目付费组,且药费的平均值及中位数上也低于按服务项目付费组(详见图1、图2和表1)。
图1按服务项目付费组住院费用构成
图2 按病种付费组住院费用构成
表1按服务项目付费组与按病种付费组病人住院费用对比
长期来说,drg改革将重塑医疗用药结构,组合用药、创新药、高质仿制药以及临床验证疗效可靠的中成药都将在医院赢得发展空间,医保、医院内部管理都迫使医疗服务提供者追求最低的价格达到最好的治疗效果。价格低的,治疗性产品和创新药将打开支付空间,疗效好的药品,性价比越高的药越受欢迎。
利好医药互联网第三方平台
性价比高的药品、耗材将成为医院首选,院内高价、辅助用药销量将下降,医院拓展院外市场的的需求将上升
推行按病组付费后,医院只有用最好疗效、最低成本的药品治好病,才能获得最大结余,从而导致:首先,辅助用药、疗效不明确的药品将从医院退出;其次,高价的原研药或许会被疗效相似的仿制药代替;第三,医院整体用药量、检查试剂、耗材用量都将减少,用药档次趋向降低,用药数量、金额双双下降,从而对行业整体造成短期利空。长期来看,drg实施会缩短大批患者平均住院日,但患者出院后还要去门诊或者社会药店领药。由此推动院外市场迅速扩张。
药企布局院外市场、基层市场迎来实质利好。这为互联网药品服务方式提供了新的机遇,利好互联网药品服务第三方平台。虽短期内药品零售市场容量增长有限,但零售市场处方药品种将放量。受一致性评价政策下药品批文数量缩减的影响,普药的价格战有望回归理性。
疾病诊疗方法或趋固化,诊疗周期缩短,院内销售压力持续猛增,更match多药企转移零售终端
随着分级诊疗的推行、临床路径的普及,drg收付费将使医疗卫生机构对卫生资源配置的运用高度统一化,有助于解决区域内的医疗卫生资源非均等化问题。同时,当疾病的治疗方法都固化时,医院为了保证其利润,未来可能会选择更容易治疗的病人治疗。一些年龄较大、罕见病和治疗周期长的慢性疾病患者,由于对医院而言治疗成本和风险太高,未来将有可能被排斥在医院门外。由此,随着各级医疗机构间的药品目录越来越同质化,大批非新目录内的产品将转移终端阵地到零售终端,有价格优势且过一致性评价的1型糖尿病、2型糖尿病、原发性高血压(低、中危)、原发性高血压(高危)和高血压+2型糖尿病5个病种慢性病用药品种,更加需要医药互联网平台开拓基层市场。
突破传统的纸质记录媒介,实现电子化存储,推进大健康领域的人工智能发展
当前按drg收付费系统——c-drg分组器由1个规范体系、3个基础工具、1个成本平台、1套收付费政策原则组成,简称“1311”体系,由国家卫生计生委财务司委托卫生发展研究中心耗费10年时间研制开发,达到了“四统一”要求:病案首页统一、疾病名称和代名词统一、手术操作编码统一、疾病诊断术语统一。本次试行的drg收付费系统历史性地实现了将各种诊疗行为、用药及绩效数据进行电子化存储,未来这些数据库中将拥有大量病人、病种、用药等诊疗历史数据,结合医保保单历史信息,以及海量现代医院研究成果,将为后续的智能审方,甚至实现人工智能辅助诊疗、提供适当的治疗方案等目标奠定基础。
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